Samtykkeerklæring til microneedling med PRF - Graceful Space

Samtykkeerklæring til microneedling med PRFConsent form for microneedling with PRF

Læs informationen igennem og udfyld skemaet. Du kan altid stille spørgsmål til behandleren inden behandlingen.

Please read the information below and complete the form. You are always welcome to ask the practitioner questions before treatment.

Dine oplysningerYour details

Fulde navnFull name

FødselsdatoDate of birth

E-mailEmail

TelefonPhone

BehandlingsområdeTreatment area Fx ansigt, hals, under øjne, hovedbund.E.g. face, neck, under-eye area, scalp.

Om behandlingenAbout the treatment

Behandlingen kombinerer to elementer.

Microneedling udføres med et apparat med fine, sterile nåle, der laver mange små kanaler i hudens øvre lag og igangsætter hudens egen reparationsproces.

PRF står for Platelet-Rich Fibrin og fremstilles af en mindre mængde af dit eget blod. Blodet udtages fra en vene og centrifugeres efter en fastlagt protokol. Herved opnås en fraktion med blandt andet trombocytter, fibrin og andre naturligt forekommende komponenter fra dit eget blod.

Det fremstillede PRF anvendes umiddelbart efter fremstillingen og lægges på huden i forbindelse med microneedlingen, så det optages gennem de kanaler, nålene har dannet. PRF kan desuden injiceres i det ønskede behandlingsområde.

Da materialet stammer fra dit eget blod, er der ikke tale om et traditionelt fillerprodukt eller et syntetisk implantat.

Der anvendes typisk lokalbedøvende creme på huden inden behandlingen. Nålene er sterile og til engangsbrug.

The treatment combines two elements.

Microneedling is performed with a device using fine, sterile needles that create many small channels in the upper layers of the skin and initiate the skin’s own repair process.

PRF stands for Platelet-Rich Fibrin and is prepared from a small amount of your own blood. The blood is drawn from a vein and centrifuged according to a fixed protocol. This produces a fraction containing, among other things, platelets, fibrin and other naturally occurring components from your own blood.

The prepared PRF is used immediately after preparation and applied to the skin during the microneedling, so that it is absorbed through the channels created by the needles. PRF may also be injected into the desired treatment area.

Because the material comes from your own blood, it is not a traditional filler product or a synthetic implant.

Topical anaesthetic cream is normally applied before treatment. The needles are sterile and single-use.

Formålet med behandlingenPurpose of the treatment

Kombinationen anvendes med henblik på at understøtte hudens naturlige fornyelse og regenerative processer og kan blandt andet anvendes med fokus på:

The combination is used to support the skin’s natural renewal and regenerative processes, and may be used with a focus on:

forbedring af hudkvalitet og hudstruktur
ar efter akne og anden ardannelse
stimulering af vævsregeneration
forbedring af hudens spændstighed og vitalitet
reduktion af fine linjer
behandling af udvalgte områder med tynd eller aldrende hud
understøttelse af heling og vævsfornyelse

improving skin quality and texture
acne scarring and other scarring
stimulating tissue regeneration
improving skin firmness and vitality
reducing fine lines
treating selected areas of thin or ageing skin
supporting healing and tissue renewal

Det konkrete behandlingsmål gennemgås med dig inden behandlingen.

The specific treatment goal will be discussed with you before treatment.

Forventet resultatExpected result

Behandlingen virker ved biologiske processer i vævet og ved hudens egen reparation, og resultatet udvikler sig derfor gradvist over uger til måneder.

Effekten varierer fra person til person og afhænger blandt andet af alder, hudtype, hudkvalitet, behandlingsområde, helbred, livsstil og individuelle biologiske forhold.

Der kan ikke gives garanti for et bestemt kosmetisk resultat.

Hos nogle ses en tydelig forbedring, mens effekten hos andre kan være mere beskeden.

Det er sædvanligvis nødvendigt med flere behandlinger for at opnå det ønskede resultat, og vedligeholdende behandling kan efterfølgende være relevant.

Ved ar og dybere hudforandringer kan der være tale om et længere forløb, og fuld udjævning kan ikke forventes.

The treatment works through biological processes in the tissue and through the skin’s own repair, and the result therefore develops gradually over weeks to months.

The effect varies from person to person and depends on factors such as age, skin type, skin quality, treatment area, health, lifestyle and individual biological factors.

No guarantee can be given for a particular cosmetic result.

Some people see a clear improvement, while for others the effect may be more modest.

Several treatments are usually required to achieve the desired result, and maintenance treatment may subsequently be relevant.

For scarring and deeper skin changes, a longer course may be needed, and complete smoothing cannot be expected.

BlodprøvetagningBlood sampling

Behandlingen kræver venøs blodprøvetagning.

I forbindelse med blodprøvetagningen kan der forekomme:

The treatment requires a venous blood sample.

In connection with the blood sampling, the following may occur:

kortvarigt ubehag eller smerte
blå mærker
mindre blødning
hævelse eller ømhed
svimmelhed eller besvimelse
sjældent irritation eller infektion omkring indstiksstedet

brief discomfort or pain
bruising
minor bleeding
swelling or tenderness
dizziness or fainting
rarely, irritation or infection around the puncture site

Hvis du tidligere har haft tendens til at besvime eller blive utilpas ved blodprøvetagning, skal du oplyse os om dette inden behandlingen.

If you have previously tended to faint or feel unwell during blood sampling, please tell us before the treatment.

Almindelige reaktioner efter behandlingenCommon reactions after treatment

Efter behandlingen kan der forekomme:

After the treatment, the following may occur:

rødme, der kan minde om solskoldning
varmefornemmelse og svie
hævelse
ømhed og spændingsfornemmelse
tørhed, stramhed og let skælning
små punktformede blødninger
blå mærker
midlertidig ujævnhed eller små hævelser ved eventuelle injektionssteder
kløe eller lokal irritation

redness that may resemble sunburn
a sensation of heat and stinging
swelling
tenderness and a feeling of tightness
dryness, tightness and slight flaking
small pinpoint bleeding
bruising
temporary unevenness or small swellings at any injection sites
itching or local irritation

Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående.

Rødmen er oftest mest udtalt det første døgn. Hævelse og blå mærker kan hos enkelte være mere udtalte og vare flere dage.

These reactions are usually temporary.

The redness is most pronounced during the first 24 hours. In some people, swelling and bruising may be more pronounced and last several days.

Mulige komplikationerPossible complications

Selv ved korrekt udført behandling kan komplikationer forekomme.

Mulige komplikationer omfatter blandt andet:

Even when the treatment is carried out correctly, complications can occur.

Possible complications include:

infektion i huden, herunder overfladiske bakterielle infektioner
reaktivering af forkølelsessår (herpes simplex)
inflammation og hæmatom
pigmentforandringer med mørkere eller lysere områder
længerevarende rødme, hævelse eller smerte
ardannelse, herunder i sjældne tilfælde kraftig ardannelse eller keloid
allergisk reaktion på anvendte produkter eller på nålematerialet
forværring af eksisterende akne eller udbrud efter behandlingen
utilfredsstillende eller manglende kosmetisk effekt
ujævnt resultat eller asymmetri
irritation eller skade på lokale blodkar eller nerver

skin infection, including superficial bacterial infections
reactivation of cold sores (herpes simplex)
inflammation and haematoma
pigment changes with darker or lighter areas
prolonged redness, swelling or pain
scarring, including in rare cases excessive scarring or keloids
allergic reaction to the products used or to the needle material
worsening of existing acne or a breakout after treatment
unsatisfactory or absent cosmetic effect
uneven result or asymmetry
irritation or damage to local blood vessels or nerves

Ved injektionsbehandling er der desuden en risiko for utilsigtet påvirkning af anatomiske strukturer i behandlingsområdet.

Risikoen for pigmentforandringer er større ved mørkere hudtyper og ved sol på huden før eller efter behandlingen.

Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan ikke udelukkes fuldstændigt.

With injection treatment there is also a risk of unintended effects on anatomical structures in the treatment area.

The risk of pigment changes is higher in darker skin types and with sun exposure before or after treatment.

Serious complications are rare, but cannot be completely ruled out.

Allergiske reaktionerAllergic reactions

Da PRF fremstilles af dit eget blod, er risikoen for allergisk reaktion mod selve PRF-materialet meget lille.

Der kan dog forekomme reaktioner på andre materialer eller produkter, der anvendes i forbindelse med behandlingen, eksempelvis:

Because PRF is made from your own blood, the risk of an allergic reaction to the PRF material itself is very small.

However, reactions may occur to other materials or products used in connection with the treatment, for example:

huddesinfektion
lokalbedøvende creme
plaster
nålematerialet
andre produkter anvendt før, under eller efter behandlingen

skin disinfectant
topical anaesthetic cream
plasters
the needle material
other products used before, during or after treatment

Du skal derfor oplyse klinikken om alle kendte allergier og tidligere behandlingsreaktioner.

You must therefore inform the clinic of all known allergies and previous treatment reactions.

Forhold der kan medføre, at behandlingen udsættes eller frarådesCircumstances that may mean treatment is postponed or not advised

Behandling kan blandt andet blive udsat eller frarådet ved:

Treatment may be postponed or advised against in cases of, among others:

aktiv akne med betændte læsioner i behandlingsområdet
aktivt forkølelsessår eller anden lokal infektion i området, herunder vorter
akut infektion eller feber
moderat til svær eksem eller psoriasis i behandlingsområdet
udtalt tendens til kraftig ardannelse eller keloid
nedsat immunforsvar, herunder under kemoterapi
visse blod- eller koagulationssygdomme
betydende blodmangel
meget lavt antal trombocytter
behandling med visse lægemidler
nyligt solbrændt eller solskoldet hud i behandlingsområdet
graviditet eller amning, afhængigt af behandlingsindikationen
andre forhold, som behandleren vurderer kan øge risikoen eller påvirke behandlingsresultatet

active acne with inflamed lesions in the treatment area
an active cold sore or other local infection in the area, including warts
acute infection or fever
moderate to severe eczema or psoriasis in the treatment area
a pronounced tendency to excessive scarring or keloids
a suppressed immune system, including during chemotherapy
certain blood or coagulation disorders
significant anaemia
a very low platelet count
treatment with certain medicines
recently sun-exposed or sunburnt skin in the treatment area
pregnancy or breastfeeding, depending on the treatment indication
other circumstances that the practitioner assesses may increase the risk or affect the result

Det udfyldte helbredsskema indgår i vurderingen.

Lægeordineret medicin må ikke stoppes eller ændres på eget initiativ forud for behandlingen.

The completed health questionnaire forms part of the assessment.

Prescribed medication must not be stopped or changed on your own initiative before the treatment.

Efter behandlingenAfter the treatment

Kontakt klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer. Reager særligt på:

Contact the clinic if you experience unusual or increasing symptoms. React in particular to:

tiltagende smerter
udtalt eller hurtigt tiltagende hævelse
betydelig misfarvning af huden
pus, skorper eller andre tegn på infektion
feber
blærer eller sår, der ikke heler
udbrud af forkølelsessår
synsforstyrrelser
føleforstyrrelser eller andre uventede neurologiske symptomer

increasing pain
pronounced or rapidly increasing swelling
significant discolouration of the skin
pus, crusting or other signs of infection
fever
blisters or wounds that do not heal
an outbreak of cold sores
visual disturbances
altered sensation or other unexpected neurological symptoms

Ved akutte eller alvorlige symptomer skal relevant akut lægehjælp søges.

In case of acute or serious symptoms, seek appropriate emergency medical help.

AlternativerAlternatives

Behandlingen er valgfri, og alternativet kan altid være at undlade behandling.

Microneedling kan desuden udføres uden PRF. Afhængigt af behandlingsmålet kan andre behandlingsmuligheder være relevante og kan drøftes med behandleren.

The treatment is optional, and the alternative can always be not to have treatment.

Microneedling can also be performed without PRF. Depending on the treatment goal, other treatment options may be relevant and can be discussed with the practitioner.

Før behandlingenBefore the treatment

Jeg bekræfter, at jeg har oplyst klinikken om:

I confirm that I have informed the clinic about:

min aktuelle helbredstilstand og kendte sygdomme
hudens tilstand i behandlingsområdet
tendens til forkølelsessår og til kraftig ardannelse
allergier, herunder over for lokalbedøvende creme og metal
al fast og aktuel medicin, herunder blodfortyndende behandling
relevante kosttilskud og naturmedicin
brug af retinol, syrer og anden aktiv hudpleje i området
sol, solarie eller solskoldning inden for de seneste to uger
tidligere komplikationer efter blodprøvetagning eller kosmetiske behandlinger
andre relevante behandlinger i det aktuelle område

my current state of health and known illnesses
the condition of the skin in the treatment area
any tendency to cold sores and to excessive scarring
allergies, including to topical anaesthetic cream and metal
all regular and current medication, including blood-thinning treatment
relevant supplements and herbal remedies
use of retinol, acids and other active skincare in the area
sun, sunbed use or sunburn within the past two weeks
previous complications after blood sampling or cosmetic treatments
other relevant treatments in the current area

Jeg bekræfter ovenstående og er indforstået med at kontakte klinikken, hvis der sker ændringer inden behandlingen.I confirm the above and agree to contact the clinic if anything changes before the treatment.

Jeg har fået information om den anbefalede efterbehandling, herunder solbeskyttelse, og er bekendt med, at jeg skal kontakte klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer.I have received information about the recommended aftercare, including sun protection, and am aware that I must contact the clinic in case of unusual or increasing symptoms.

Foto og dokumentationPhotography and documentation

Kliniske fotografier kan være relevante som en del af journalføring og vurdering af behandlingsresultatet.

Clinical photographs may be relevant as part of record-keeping and assessment of the treatment result.

Vælg énChoose one Jeg accepterer klinisk fotografering til min journal.I accept clinical photography for my record. Jeg ønsker ikke klinisk fotografering ud over det, som måtte være nødvendigt for journalføring.I do not want clinical photography beyond what may be necessary for record-keeping.

Eventuel anvendelse af billeder til undervisning, hjemmeside, sociale medier eller markedsføring kræver et særskilt samtykke og er ikke omfattet af denne samtykkeerklæring.

Any use of images for teaching, the website, social media or marketing requires separate consent and is not covered by this consent form.

Planlagt behandlingPlanned treatment

Planlagt antal behandlinger / behandlingsforløbPlanned number of treatments / treatment course

Særlige forhold eller aftalerSpecial circumstances or agreements

Mit samtykkeMy consent

Sæt kryds ved alle punkter for at afgive samtykke.

Tick all items in order to give consent.

Jeg har modtaget information om microneedling med PRF og behandlingens formål, herunder at behandlingen indebærer en blodprøve.I have received information about microneedling with PRF and the purpose of the treatment, including that it involves a blood sample.

Jeg har haft mulighed for at stille spørgsmål, og mine spørgsmål er blevet besvaret på en måde, jeg forstår.I have had the opportunity to ask questions, and my questions have been answered in a way I understand.

Jeg har oplyst relevante oplysninger om mit helbred, min medicin og min huds tilstand.I have provided relevant information about my health, medication and skin condition.

Jeg har fået information om forventet effekt, om at der sædvanligvis kræves flere behandlinger, og om behandlingens begrænsninger.I have received information about the expected effect, that several treatments are usually required, and about the limitations of the treatment.

Jeg har fået information om almindelige reaktioner, risici og mulige komplikationer, herunder ved blodprøvetagningen og risikoen for pigmentforandringer og udbrud af forkølelsessår.I have received information about common reactions, risks and possible complications, including those relating to the blood sampling and the risk of pigment changes and cold sore outbreaks.

Jeg er bekendt med, at der ikke kan garanteres et bestemt resultat.I am aware that no particular result can be guaranteed.

Jeg er bekendt med, at jeg kan vælge ikke at gennemføre behandlingen, og at microneedling også kan udføres uden PRF.I am aware that I may choose not to proceed with the treatment, and that microneedling can also be performed without PRF.

Jeg samtykker til den aftalte behandling med microneedling og PRF.I consent to the agreed treatment with microneedling and PRF.

Kundens underskriftClient signature Tegn din underskrift i feltet med musen eller fingeren.Draw your signature in the field using your mouse or finger.

Skriv under herSign here

Jeg giver samtykke til, at Graceful Space må behandle og opbevare oplysningerne i denne erklæring som dokumentation for mit samtykke.I consent to Graceful Space processing and storing the information in this declaration as documentation of my consent.

Dine oplysninger sendes krypteret og opbevares sikkert. De bruges udelukkende til at vurdere og gennemføre din behandling forsvarligt.Your information is sent encrypted and stored securely. It is used solely to assess and carry out your treatment safely.