Samtykkeerklæring til PRF-behandling - Graceful Space

Samtykkeerklæring til PRF-behandlingConsent form for PRF treatment

Læs informationen igennem og udfyld skemaet. Du kan altid stille spørgsmål til behandleren inden behandlingen.

Please read the information below and complete the form. You are always welcome to ask the practitioner questions before treatment.

Dine oplysningerYour details

Fulde navnFull name

FødselsdatoDate of birth

E-mailEmail

TelefonPhone

BehandlingsområdeTreatment area Fx ansigt, hals, under øjne, hovedbund.E.g. face, neck, under-eye area, scalp.

Om behandlingenAbout the treatment

PRF står for Platelet-Rich Fibrin og fremstilles af en mindre mængde af dit eget blod.

Blodet udtages fra en vene og centrifugeres efter en fastlagt protokol. Herved opnås en fraktion med blandt andet trombocytter, fibrin og andre naturligt forekommende komponenter fra dit eget blod.

Det fremstillede PRF anvendes umiddelbart efter fremstillingen og kan injiceres i det ønskede behandlingsområde.

Da materialet stammer fra dit eget blod, er der ikke tale om et traditionelt fillerprodukt eller et syntetisk implantat.

PRF stands for Platelet-Rich Fibrin and is prepared from a small amount of your own blood.

The blood is drawn from a vein and centrifuged according to a fixed protocol. This produces a fraction containing, among other things, platelets, fibrin and other naturally occurring components from your own blood.

The prepared PRF is used immediately after preparation and can be injected into the desired treatment area.

Because the material comes from your own blood, it is not a traditional filler product or a synthetic implant.

Formålet med behandlingenPurpose of the treatment

PRF anvendes med henblik på at understøtte hudens naturlige regenerative processer og kan blandt andet anvendes med fokus på:

PRF is used to support the skin’s natural regenerative processes and may be used with a focus on:

forbedring af hudkvalitet og hudstruktur
stimulering af vævsregeneration
forbedring af hudens spændstighed og vitalitet
reduktion af fine linjer
behandling af udvalgte områder med tynd eller aldrende hud
understøttelse af heling og vævsfornyelse

improving skin quality and texture
stimulating tissue regeneration
improving skin firmness and vitality
reducing fine lines
treating selected areas of thin or ageing skin
supporting healing and tissue renewal

Behandlingen kan også anvendes som led i kombinationsbehandlinger.

Det konkrete behandlingsmål gennemgås med dig inden behandlingen.

The treatment may also be used as part of combination treatments.

The specific treatment goal will be discussed with you before treatment.

Forventet resultatExpected result

PRF virker ved biologiske processer i vævet, og resultatet udvikler sig derfor gradvist.

Effekten varierer fra person til person og afhænger blandt andet af alder, hudkvalitet, behandlingsområde, helbred, livsstil og individuelle biologiske forhold.

Der kan ikke gives garanti for et bestemt kosmetisk resultat.

Hos nogle ses en tydelig forbedring, mens effekten hos andre kan være mere beskeden.

Det kan være nødvendigt med flere behandlinger for at opnå det ønskede resultat, og vedligeholdende behandling kan efterfølgende være relevant.

PRF works through biological processes in the tissue, and the result therefore develops gradually.

The effect varies from person to person and depends on factors such as age, skin quality, treatment area, health, lifestyle and individual biological conditions.

No guarantee can be given for a particular cosmetic result.

Some people see a clear improvement, while for others the effect may be more modest.

Several treatments may be needed to achieve the desired result, and maintenance treatment may subsequently be relevant.

BlodprøvetagningBlood sampling

Behandlingen kræver venøs blodprøvetagning.

I forbindelse med blodprøvetagningen kan der forekomme:

The treatment requires a venous blood sample.

In connection with the blood sampling, the following may occur:

kortvarigt ubehag eller smerte
blå mærker
mindre blødning
hævelse eller ømhed
svimmelhed eller besvimelse
sjældent irritation eller infektion omkring indstiksstedet

brief discomfort or pain
bruising
minor bleeding
swelling or tenderness
dizziness or fainting
rarely, irritation or infection around the puncture site

Hvis du tidligere har haft tendens til at besvime eller blive utilpas ved blodprøvetagning, skal du oplyse os om dette inden behandlingen.

If you have previously tended to faint or feel unwell during blood sampling, please tell us before the treatment.

Almindelige reaktioner efter PRF-behandlingCommon reactions after PRF treatment

Efter injektionsbehandlingen kan der forekomme:

After the injection treatment, the following may occur:

rødme
hævelse
ømhed
spændingsfornemmelse
svie
små punktformede blødninger
blå mærker
midlertidig ujævnhed eller små hævelser ved injektionsstederne
kløe eller lokal irritation

redness
swelling
tenderness
a feeling of tightness
stinging
small pinpoint bleeding
bruising
temporary unevenness or small swellings at the injection sites
itching or local irritation

Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående.

Hævelse og blå mærker kan hos enkelte være mere udtalte og vare flere dage.

These reactions are usually temporary.

In some people, swelling and bruising may be more pronounced and last several days.

Mulige komplikationerPossible complications

Selv ved korrekt udført behandling kan komplikationer forekomme.

Mulige komplikationer omfatter blandt andet:

Even when the treatment is carried out correctly, complications can occur.

Possible complications include:

infektion
længerevarende hævelse eller smerte
inflammation
hæmatom
længerevarende rødme
pigmentforandringer
længerevarende ujævnhed
ardannelse
utilfredsstillende eller manglende kosmetisk effekt
asymmetri
irritation eller skade på lokale blodkar eller nerver

infection
prolonged swelling or pain
inflammation
haematoma
prolonged redness
pigment changes
prolonged unevenness
scarring
unsatisfactory or absent cosmetic effect
asymmetry
irritation or damage to local blood vessels or nerves

Ved enhver injektionsbehandling er der desuden en risiko for utilsigtet påvirkning af anatomiske strukturer i behandlingsområdet.

Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan ikke udelukkes fuldstændigt.

With any injection treatment there is also a risk of unintended effects on anatomical structures in the treatment area.

Serious complications are rare, but cannot be completely ruled out.

Allergiske reaktionerAllergic reactions

Da PRF fremstilles af dit eget blod, er risikoen for allergisk reaktion mod selve PRF-materialet meget lille.

Der kan dog forekomme reaktioner på andre materialer eller produkter, der anvendes i forbindelse med behandlingen, eksempelvis:

Because PRF is made from your own blood, the risk of an allergic reaction to the PRF material itself is very small.

However, reactions may occur to other materials or products used in connection with the treatment, for example:

huddesinfektion
lokalbedøvelse
plaster
andre produkter anvendt før, under eller efter behandlingen

skin disinfectant
local anaesthetic
plasters
other products used before, during or after treatment

Du skal derfor oplyse klinikken om alle kendte allergier og tidligere behandlingsreaktioner.

You must therefore inform the clinic of all known allergies and previous treatment reactions.

Forhold der kan medføre, at behandlingen udsættes eller frarådesCircumstances that may mean treatment is postponed or not advised

Behandling kan blandt andet blive udsat eller frarådet ved:

Treatment may be postponed or advised against in cases of, among others:

akut infektion eller feber
aktiv infektion eller inflammation i behandlingsområdet
visse blod- eller koagulationssygdomme
betydende blodmangel
meget lavt antal trombocytter
visse alvorlige eller ustabile sygdomme
behandling med visse lægemidler
graviditet eller amning, afhængigt af behandlingsindikationen
andre forhold, som behandleren vurderer kan øge risikoen eller påvirke behandlingsresultatet

acute infection or fever
active infection or inflammation in the treatment area
certain blood or coagulation disorders
significant anaemia
a very low platelet count
certain serious or unstable illnesses
treatment with certain medicines
pregnancy or breastfeeding, depending on the treatment indication
other circumstances that the practitioner assesses may increase the risk or affect the result

Det udfyldte helbredsskema indgår i vurderingen.

Lægeordineret medicin må ikke stoppes eller ændres på eget initiativ forud for behandlingen.

The completed health questionnaire forms part of the assessment.

Prescribed medication must not be stopped or changed on your own initiative before the treatment.

Efter behandlingenAfter the treatment

Kontakt klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer. Reager særligt på:

Contact the clinic if you experience unusual or increasing symptoms. React in particular to:

tiltagende smerter
udtalt eller hurtigt tiltagende hævelse
betydelig misfarvning af huden
feber
pus eller andre tegn på infektion
synsforstyrrelser
føleforstyrrelser eller andre uventede neurologiske symptomer

increasing pain
pronounced or rapidly increasing swelling
significant discolouration of the skin
fever
pus or other signs of infection
visual disturbances
altered sensation or other unexpected neurological symptoms

Ved akutte eller alvorlige symptomer skal relevant akut lægehjælp søges.

In case of acute or serious symptoms, seek appropriate emergency medical help.

AlternativerAlternatives

PRF er en valgfri behandling, og alternativet kan altid være at undlade behandling.

Afhængigt af behandlingsmålet kan andre behandlingsmuligheder være relevante og kan drøftes med behandleren.

PRF is an optional treatment, and the alternative can always be not to have treatment.

Depending on the treatment goal, other treatment options may be relevant and can be discussed with the practitioner.

Før behandlingenBefore the treatment

Jeg bekræfter, at jeg har oplyst klinikken om:

I confirm that I have informed the clinic about:

min aktuelle helbredstilstand
kendte sygdomme
allergier
al fast og aktuel medicin
blodfortyndende behandling
relevante kosttilskud og naturmedicin
tidligere komplikationer efter blodprøvetagning eller kosmetiske behandlinger
andre relevante behandlinger i det aktuelle område

my current state of health
known illnesses
allergies
all regular and current medication
blood-thinning treatment
relevant supplements and herbal remedies
previous complications after blood sampling or cosmetic treatments
other relevant treatments in the current area

Jeg bekræfter ovenstående og er indforstået med at kontakte klinikken, hvis der sker ændringer inden behandlingen.I confirm the above and agree to contact the clinic if anything changes before the treatment.

Jeg har fået information om den anbefalede efterbehandling og er bekendt med, at jeg skal kontakte klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer.I have received information about the recommended aftercare and am aware that I must contact the clinic in case of unusual or increasing symptoms.

Foto og dokumentationPhotography and documentation

Kliniske fotografier kan være relevante som en del af journalføring og vurdering af behandlingsresultatet.

Clinical photographs may be relevant as part of record-keeping and assessment of the treatment result.

Vælg énChoose one Jeg accepterer klinisk fotografering til min journal.I accept clinical photography for my record. Jeg ønsker ikke klinisk fotografering ud over det, som måtte være nødvendigt for journalføring.I do not want clinical photography beyond what may be necessary for record-keeping.

Eventuel anvendelse af billeder til undervisning, hjemmeside, sociale medier eller markedsføring kræver et særskilt samtykke og er ikke omfattet af denne samtykkeerklæring.

Any use of images for teaching, the website, social media or marketing requires separate consent and is not covered by this consent form.

Planlagt behandlingPlanned treatment

Planlagt antal behandlinger / behandlingsforløbPlanned number of treatments / treatment course

Særlige forhold eller aftalerSpecial circumstances or agreements

Mit samtykkeMy consent

Sæt kryds ved alle punkter for at afgive samtykke.

Tick all items in order to give consent.

Jeg har modtaget information om PRF-behandlingen og dens formål.I have received information about the PRF treatment and its purpose.

Jeg har haft mulighed for at stille spørgsmål, og mine spørgsmål er blevet besvaret på en måde, jeg forstår.I have had the opportunity to ask questions, and my questions have been answered in a way I understand.

Jeg har oplyst relevante oplysninger om mit helbred og min medicin.I have provided relevant information about my health and medication.

Jeg har fået information om forventet effekt og behandlingens begrænsninger.I have received information about the expected effect and the limitations of the treatment.

Jeg har fået information om almindelige reaktioner, risici og mulige komplikationer.I have received information about common reactions, risks and possible complications.

Jeg er bekendt med, at der ikke kan garanteres et bestemt resultat.I am aware that no particular result can be guaranteed.

Jeg er bekendt med, at jeg kan vælge ikke at gennemføre behandlingen.I am aware that I may choose not to proceed with the treatment.

Jeg samtykker til den aftalte PRF-behandling.I consent to the agreed PRF treatment.

Kundens underskriftClient signature Tegn din underskrift i feltet med musen eller fingeren.Draw your signature in the field using your mouse or finger.

Skriv under herSign here

Jeg giver samtykke til, at Graceful Space må behandle og opbevare oplysningerne i denne erklæring som dokumentation for mit samtykke.I consent to Graceful Space processing and storing the information in this declaration as documentation of my consent.

Dine oplysninger sendes krypteret og opbevares sikkert. De bruges udelukkende til at vurdere og gennemføre din behandling forsvarligt.Your information is sent encrypted and stored securely. It is used solely to assess and carry out your treatment safely.