Samtykkeerklæring til microneedling - Graceful Space

Samtykkeerklæring til microneedlingConsent form for microneedling

Læs informationen igennem og udfyld skemaet. Du kan altid stille spørgsmål til behandleren inden behandlingen.

Please read the information below and complete the form. You are always welcome to ask the practitioner questions before treatment.

Dine oplysningerYour details

Fulde navnFull name

FødselsdatoDate of birth

E-mailEmail

TelefonPhone

BehandlingsområdeTreatment area Fx ansigt, hals, bryst, ar på ryggen.E.g. face, neck, chest, scars on the back.

Om behandlingenAbout the treatment

Microneedling udføres med et apparat med fine, sterile nåle, der laver mange små kanaler i hudens øvre lag.

De små kanaler igangsætter hudens egen reparationsproces og stimulerer dannelsen af nyt kollagen og elastin.

Nåledybden tilpasses behandlingsområdet, hudens tilstand og behandlingsmålet.

Der anvendes typisk lokalbedøvende creme på huden inden behandlingen. Nålene er sterile og til engangsbrug.

Microneedling is performed with a device using fine, sterile needles that create many small channels in the upper layers of the skin.

These channels initiate the skin’s own repair process and stimulate the formation of new collagen and elastin.

The needle depth is adjusted to the treatment area, the condition of the skin and the treatment goal.

Topical anaesthetic cream is normally applied before treatment. The needles are sterile and single-use.

Formålet med behandlingenPurpose of the treatment

Microneedling anvendes med henblik på at understøtte hudens naturlige fornyelse og kan blandt andet anvendes med fokus på:

Microneedling is used to support the skin’s natural renewal and may be used with a focus on:

forbedring af hudstruktur og hudkvalitet
ar efter akne og anden ardannelse
store porer
fine linjer
ujævn hudtone og pigmentforandringer
hudens spændstighed

improving skin texture and quality
acne scarring and other scarring
enlarged pores
fine lines
uneven skin tone and pigment changes
skin firmness

Behandlingen kan også anvendes som led i kombinationsbehandlinger.

Det konkrete behandlingsmål gennemgås med dig inden behandlingen.

The treatment may also be used as part of combination treatments.

The specific treatment goal will be discussed with you before treatment.

Forventet resultatExpected result

Microneedling virker ved at sætte hudens egne reparationsprocesser i gang, og resultatet udvikler sig derfor gradvist over uger til måneder.

Effekten varierer fra person til person og afhænger blandt andet af alder, hudtype, hudens tilstand, behandlingsområde, helbred, livsstil og individuelle biologiske forhold.

Der kan ikke gives garanti for et bestemt kosmetisk resultat.

Det er sædvanligvis nødvendigt med flere behandlinger med nogle ugers mellemrum for at opnå det ønskede resultat, og vedligeholdende behandling kan efterfølgende være relevant.

Ved ar og dybere hudforandringer kan der være tale om et længere forløb, og fuld udjævning kan ikke forventes.

Microneedling works by initiating the skin’s own repair processes, and the result therefore develops gradually over weeks to months.

The effect varies from person to person and depends on factors such as age, skin type, skin condition, treatment area, health, lifestyle and individual biological factors.

No guarantee can be given for a particular cosmetic result.

Several treatments a few weeks apart are usually required to achieve the desired result, and maintenance treatment may subsequently be relevant.

For scarring and deeper skin changes, a longer course may be needed, and complete smoothing cannot be expected.

Almindelige reaktioner efter behandlingenCommon reactions after treatment

Efter behandlingen kan der forekomme:

After the treatment, the following may occur:

rødme, der kan minde om solskoldning
varmefornemmelse og svie
hævelse
ømhed og spændingsfornemmelse
tørhed, stramhed og let skælning
små punktformede blødninger under behandlingen
blå mærker
kløe

redness that may resemble sunburn
a sensation of heat and stinging
swelling
tenderness and a feeling of tightness
dryness, tightness and slight flaking
small pinpoint bleeding during treatment
bruising
itching

Rødmen er sædvanligvis mest udtalt det første døgn og aftager derefter over nogle dage.

Omfanget afhænger blandt andet af nåledybden og behandlingens intensitet.

The redness is usually most pronounced during the first 24 hours and then subsides over a few days.

The extent depends on factors such as needle depth and treatment intensity.

Mulige komplikationerPossible complications

Selv ved korrekt udført behandling kan komplikationer forekomme.

Mulige komplikationer omfatter blandt andet:

Even when the treatment is carried out correctly, complications can occur.

Possible complications include:

infektion i huden, herunder overfladiske bakterielle infektioner
reaktivering af forkølelsessår (herpes simplex)
pigmentforandringer med mørkere eller lysere områder
længerevarende rødme
længerevarende hævelse eller ømhed
ardannelse, herunder i sjældne tilfælde kraftig ardannelse eller keloid
allergisk reaktion på anvendte produkter eller på nålematerialet
forværring af eksisterende akne eller udbrud efter behandlingen
utilfredsstillende eller manglende kosmetisk effekt
ujævnt resultat eller asymmetri

skin infection, including superficial bacterial infections
reactivation of cold sores (herpes simplex)
pigment changes with darker or lighter areas
prolonged redness
prolonged swelling or tenderness
scarring, including in rare cases excessive scarring or keloids
allergic reaction to the products used or to the needle material
worsening of existing acne or a breakout after treatment
unsatisfactory or absent cosmetic effect
uneven result or asymmetry

Risikoen for pigmentforandringer er større ved mørkere hudtyper og ved sol på huden før eller efter behandlingen.

Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan ikke udelukkes fuldstændigt.

The risk of pigment changes is higher in darker skin types and with sun exposure before or after treatment.

Serious complications are rare, but cannot be completely ruled out.

Forhold der kan medføre, at behandlingen udsættes eller frarådesCircumstances that may mean treatment is postponed or not advised

Behandling kan blandt andet blive udsat eller frarådet ved:

Treatment may be postponed or advised against in cases of, among others:

aktiv akne med betændte læsioner i behandlingsområdet
aktivt forkølelsessår eller anden lokal infektion i området, herunder vorter
akut infektion eller feber
moderat til svær eksem eller psoriasis i behandlingsområdet
udtalt tendens til kraftig ardannelse eller keloid
nedsat immunforsvar, herunder under kemoterapi
visse blod- eller koagulationssygdomme og behandling med visse lægemidler
nyligt solbrændt eller solskoldet hud i behandlingsområdet
graviditet eller amning, afhængigt af behandlingsindikationen
andre forhold, som behandleren vurderer kan øge risikoen eller påvirke behandlingsresultatet

active acne with inflamed lesions in the treatment area
an active cold sore or other local infection in the area, including warts
acute infection or fever
moderate to severe eczema or psoriasis in the treatment area
a pronounced tendency to excessive scarring or keloids
a suppressed immune system, including during chemotherapy
certain blood or coagulation disorders and treatment with certain medicines
recently sun-exposed or sunburnt skin in the treatment area
pregnancy or breastfeeding, depending on the treatment indication
other circumstances that the practitioner assesses may increase the risk or affect the result

Det udfyldte helbredsskema indgår i vurderingen.

Lægeordineret medicin må ikke stoppes eller ændres på eget initiativ forud for behandlingen.

The completed health questionnaire forms part of the assessment.

Prescribed medication must not be stopped or changed on your own initiative before the treatment.

Efter behandlingenAfter the treatment

Kontakt klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer. Reager særligt på:

Contact the clinic if you experience unusual or increasing symptoms. React in particular to:

tiltagende smerter
udtalt eller hurtigt tiltagende hævelse
pus, skorper eller andre tegn på infektion
feber
blærer eller sår, der ikke heler
udbrud af forkølelsessår

increasing pain
pronounced or rapidly increasing swelling
pus, crusting or other signs of infection
fever
blisters or wounds that do not heal
an outbreak of cold sores

Ved akutte eller alvorlige symptomer skal relevant akut lægehjælp søges.

In case of acute or serious symptoms, seek appropriate emergency medical help.

AlternativerAlternatives

Microneedling er en valgfri behandling, og alternativet kan altid være at undlade behandling.

Afhængigt af behandlingsmålet kan andre behandlingsmuligheder være relevante og kan drøftes med behandleren.

Microneedling is an optional treatment, and the alternative can always be not to have treatment.

Depending on the treatment goal, other treatment options may be relevant and can be discussed with the practitioner.

Før behandlingenBefore the treatment

Jeg bekræfter, at jeg har oplyst klinikken om:

I confirm that I have informed the clinic about:

min aktuelle helbredstilstand og kendte sygdomme
hudens tilstand i behandlingsområdet
tendens til forkølelsessår og til kraftig ardannelse
allergier, herunder over for lokalbedøvende creme og metal
al fast og aktuel medicin, herunder blodfortyndende behandling
brug af retinol, syrer og anden aktiv hudpleje i området
sol, solarie eller solskoldning inden for de seneste to uger
andre relevante behandlinger i det aktuelle område

my current state of health and known illnesses
the condition of the skin in the treatment area
any tendency to cold sores and to excessive scarring
allergies, including to topical anaesthetic cream and metal
all regular and current medication, including blood-thinning treatment
use of retinol, acids and other active skincare in the area
sun, sunbed use or sunburn within the past two weeks
other relevant treatments in the current area

Jeg bekræfter ovenstående og er indforstået med at kontakte klinikken, hvis der sker ændringer inden behandlingen.I confirm the above and agree to contact the clinic if anything changes before the treatment.

Jeg har fået information om den anbefalede efterbehandling, herunder solbeskyttelse, og er bekendt med, at jeg skal kontakte klinikken ved usædvanlige eller tiltagende symptomer.I have received information about the recommended aftercare, including sun protection, and am aware that I must contact the clinic in case of unusual or increasing symptoms.

Foto og dokumentationPhotography and documentation

Kliniske fotografier kan være relevante som en del af journalføring og vurdering af behandlingsresultatet.

Clinical photographs may be relevant as part of record-keeping and assessment of the treatment result.

Vælg énChoose one Jeg accepterer klinisk fotografering til min journal.I accept clinical photography for my record. Jeg ønsker ikke klinisk fotografering ud over det, som måtte være nødvendigt for journalføring.I do not want clinical photography beyond what may be necessary for record-keeping.

Eventuel anvendelse af billeder til undervisning, hjemmeside, sociale medier eller markedsføring kræver et særskilt samtykke og er ikke omfattet af denne samtykkeerklæring.

Any use of images for teaching, the website, social media or marketing requires separate consent and is not covered by this consent form.

Planlagt behandlingPlanned treatment

Planlagt antal behandlinger / behandlingsforløbPlanned number of treatments / treatment course

Særlige forhold eller aftalerSpecial circumstances or agreements

Mit samtykkeMy consent

Sæt kryds ved alle punkter for at afgive samtykke.

Tick all items in order to give consent.

Jeg har modtaget information om microneedling og behandlingens formål.I have received information about microneedling and the purpose of the treatment.

Jeg har haft mulighed for at stille spørgsmål, og mine spørgsmål er blevet besvaret på en måde, jeg forstår.I have had the opportunity to ask questions, and my questions have been answered in a way I understand.

Jeg har oplyst relevante oplysninger om mit helbred, min medicin og min huds tilstand.I have provided relevant information about my health, medication and skin condition.

Jeg har fået information om forventet effekt, om at der sædvanligvis kræves flere behandlinger, og om behandlingens begrænsninger.I have received information about the expected effect, that several treatments are usually required, and about the limitations of the treatment.

Jeg har fået information om almindelige reaktioner, risici og mulige komplikationer, herunder risikoen for pigmentforandringer og for udbrud af forkølelsessår.I have received information about common reactions, risks and possible complications, including the risk of pigment changes and of a cold sore outbreak.

Jeg er bekendt med, at der ikke kan garanteres et bestemt resultat.I am aware that no particular result can be guaranteed.

Jeg er bekendt med, at jeg kan vælge ikke at gennemføre behandlingen.I am aware that I may choose not to proceed with the treatment.

Jeg samtykker til den aftalte microneedling-behandling.I consent to the agreed microneedling treatment.

Kundens underskriftClient signature Tegn din underskrift i feltet med musen eller fingeren.Draw your signature in the field using your mouse or finger.

Skriv under herSign here

Jeg giver samtykke til, at Graceful Space må behandle og opbevare oplysningerne i denne erklæring som dokumentation for mit samtykke.I consent to Graceful Space processing and storing the information in this declaration as documentation of my consent.

Dine oplysninger sendes krypteret og opbevares sikkert. De bruges udelukkende til at vurdere og gennemføre din behandling forsvarligt.Your information is sent encrypted and stored securely. It is used solely to assess and carry out your treatment safely.